Апоплексия яичника

 

МКБ-10: N83.0; МКБ-10: N83.1

Это внезапно наступившее кровоизлияние в яичник при разрыве сосудов фолликула, стромы яичника, фолликулярной кисты или кисты желтого тела, сопровождающемся нарушением целостности его ткани и кровотечением в брюшную полость.

  Синонимами апоплексии яичника служат гематома, инфаркт, разрыв яичника. Частота апоплексии яичника среди всей гинекологической патологии составляет 1-3 %. Рецидив заболевания достигает 42-69%. Встречается в любом возрасте (до 45-50 лет), чаще в возрасте 20-35 лет.

  Чаще развивается апоплексия правого яичника, что связано с его более богатым кровоснабжением правой яичниковой артерией, отходящей непосредственно от аорты. Правый яичник характеризуется большими размерами, массой и более развитой лимфатической системой. Кровоснабжение левого яичника осуществляется левой яичниковой артерией, ответвляющейся от почечной артерии.

Этиология и патогенез

Апоплексия яичника может быть вызвана экзогенными и эндогенными причинами.

Экзогенные:

  • бурное половое сношение
  • верховая езда
  • травма живота
  • влагалищное исследование
  • оперативное вмешательство
  • клизма

Эндогенные:

  • неправильное положение матки
  • сдавление сосудов, приводящее к нарушению кровоснабжения яичника
  • сдавление яичника опухолью
  • спаечные и воспалительные процессы в малом тазу

Апоплексия яичника имеет сложный патогенез, обусловленный физиологическими циклическими изменениями кровенаполнения органов малого таза. Большинство исследователей выделяют «критические моменты» для повреждения яичника. Так, у 90-94% больных апоплексия яичника происходит в середину и во вторую фазу менструального цикла. Это связано с особенностями яичниковой ткани, в частности с повышенной проницаемостью сосудов и увеличением их кровенаполнения в период овуляции и перед менструацией.

  Овуляция, мощная васкуляризация хрупких тканей желтого тела, предменструальная гиперемия яичника — все это может обусловить гематомы, нарушение целостности ткани и кровотечение в брюшную полость. Объем кровопотери весьма многообразен — от 50 мл до 2-3 л.

К предрасполагающим факторам относятся перенесенные воспалительные процессы, локализованные в малом тазу, приведшие к склеротическим изменениям ткани яичника и сосудов, к застойной гиперемии и варикозному расширению вен. Не исключается роль эндокринных факторов. Кровотечению из яичника могут способствовать заболевания крови с нарушением ее свертывания. В последние 15-20 лет замечено увеличение яичниковых кровотечений, связанных с длительным приемом антикоагулянтов больными после протезирования сердечных клапанов.

Клиника

С учетом преобладающей симптоматики выделяют следующие формы апоплексии яичника:

  • анемическую или геморрагическую форму с преобладанием симптомов кровотечения в брюшную полость;
  • болевую форму, при которой отмечается сильный болевой синдром без признаков внутреннего кровотечения;
  • смешанную форму, сочетающую симптомы анемической и болевой формы апоплексии яичника.

Однако, поскольку в действительности апоплексия яичника всегда сопровождается кровотечением различной степени выраженности, в настоящее время принято подразделить патологию на степени тяжести. С учетом величины кровотечения различаются легкая, средняя и тяжелая степень апоплексии яичника.

Вклинической картине анемической формы преобладают симптомы интраперитонеального кровотечения. Примерно у 1/3 женщин приступу предшествуют ощущения дискомфорта в брюшной полости, продолжающееся 1-2 недели. Приступ острых болей сопровождается тошнотой и рвотой. Появляется слабость, головокружение, обморочное состояние. Обращают на себя внимание бледность кожных покровов, холодный пот, тахикардия, падение артериального давления.

В клиническом анализе крови выявляется анемизация.

Основным признаком анемической формы апоплексии яичника, определяемым ультразвуковым сканированием, является наличие свободной жидкости в брюшной полости.Без принятия экстренных мер внутрибрюшное кровотечение может прогрессировать и создавать серьезную угрозу жизни пациентки.

Болевая форма апоплексии яичника наблюдается в случаях кровоизлияния в ткань фолликула или желтого тела без кровотечения или с небольшим кровотечением в брюшную полость.

Заболевание начинается остро с болей внизу живота, которые могут сопровождаться тошнотой и рвотой. Признаки внутреннего кровотечения отсутствуют. Общее состояние больной не изменяется. Живот остается мягким у большинства больных, но иногда выявляется некоторое напряжение мышц брюшной стенки в подвздошных областях.

Клинический анализ крови не выявляет значительных отклонений от нормы.

Смешанная форма апоплексии сходна с болевой, но с одним отличием, обусловленным большей внтурибрюшинной кровопотерей. Наряду с болевым синдромом появляются признаки умеренной анемизации.

Дифференциальная диагностика

Апоплексию яичника особенно болевую форму необходимо дифференцировать от острого аппендицита, трубного аборта и острого воспаления придатков.

При аппендиците отсутствует связь с фазами менструального цикла. Боль начинается в эпигастрии, спускаясь в правую подвздошную область. Тошнота и рвота носит упорный характер. Симптомы Ситковского и Ровзинга оказываются положительными, повышается температура тела. Клинический анализ крови довольно показателен: лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом формулы влево.

Клиническая картина эктопической беременности, нарушенной по типу трубного аборта, имеет свои особенности. Во-первых, болевой симптом чаще появляется на фоне задержки менструации. Во-вторых, через 2-4 часа после приступа боли появляются кровянистые выделения из половых путей. Помогает исключить беременность, определение в сыворотке крови β-субъединицы хорионического гонадотропина.Однако самым точным диагностическим методом в подобных ситуациях является лапароскопия.

Дифференциальная диагностика между острым воспалением придатков и болевой формой апоплексии основывается на некоторой разнице их клинического течения. При воспалительном процессе болевой симптом нарастает постепенно и сопровождается повышением температуры тела, симптомами интоксикации; отсутствуют признаки внутреннего кровотечения.

Обследования

  Диагноз апоплексия яичника выставляется на основании анамнеза, жалоб, общего осмотра, специальных, лабораторных и инструментальных методах исследования.

  При общем осмотре и пальпации обращает внимание болезненность на стороне вовлеченного яичника, вздутость живота, положительные перитонеальные симптомы.

  В ходе влагалищного исследования уточняется гинекологическая природа патологии: выявляется резкая болезненность боковых и заднего свода, пульсация сосудов сводов, в случае массивного кровоизлияния – выбухание заднего свода. При смещении в стороны шейки матки возникает сильная боль. Размеры матки обычно не изменены, иногда слегка увеличены, консистенция плотная. Заинтересованный придаток болезненный, увеличен до размеров куриного яйца, имеет эластичную консистенцию и ограниченную подвижность. При апоплексии яичника возможны выделения крови из половых путей.

  В ходе пункции заднего свода влагалища при апоплексии яичника получают кровь или серозно-кровянистую жидкость.

  Ультразвуковая картина при апоплексии яичника характеризуется наличием свободной жидкости в животе, признаками кровоизлияния в овариальную ткань на пораженной стороне.

Для окончательной диагностики апоплексии яичника и устранения кровотечения показана лапароскопия.

Лечение

Консервативная тактика возможна лишь в легких случаях апоплексии яичника при отсутствии явных признаков внутреннего кровотечения. Консервативные мероприятия при апоплексии яичника включают назначение строгого покоя, холода на живот, спазмолитиков (дротаверин), витаминов(С, В1, В6, В12), кровоостанавливающих препаратов(этамзилат, транексам). После стихания острого периода проводят диатермию, электрофорез с хлористым кальцием, токи Бернара. При появлении признаков нарастания кровотечения показана немедленная операция.

В последние годы гинекология, как правило, проводит хирургическое лечение апоплексии яичника. Консервативное лечение назначается только пациенткам с легкой формой патологии и реализованной репродуктивной функцией. Если же женщина планирует беременность, то предпочтение отдается хирургическому лечению апоплексии яичника.

Хирургическая тактика при апоплексии яичника обычно включает проведение лапароскопии, реже – лапаротомии (при невозможности проведения эндоскопической операции).   Противопоказанием к хирургическому пособию может служить крайняя степень геморрагического шока. Операцию стараются проводить максимально щадящим образом, сохраняя ткани яичника. Объем операции при апоплексии яичника может включать коагуляцию мест разрыва овариальной ткани, клиновидную резекцию яичника, ушивание разрыва яичника, овариоэктомию, аднексэктомию. Важным моментом оперативного лечения апоплексии яичника является тщательное промывание брюшной полости, удаление сгустков, что является крайне важной профилактической мерой развития спаечного процесса и бесплодия.

  В постоперационном периоде принимаются меры, направленные на предупреждение образования спаек, нормализацию гормональных процессов, восстановление репродуктивных возможностей. На время восстановительного периода после апоплексии яичника пациенткам производится грамотный подбор контрацепции, назначается физиотерапия (магнитотерапия, ультразвук, лазеротерапия, электрофорез с цинком, лидазой, электростимуляция маточных труб).

Осложнения и прогноз

  При значительной кровопотере, сопровождающей апоплексию яичника, может развиться геморрагический шок, а при несвоевременно оказанной помощи – летальный исход. Консервативное ведение апоплексии яичника чревато развитием спаечного процесса в малом тазу (85,7%), бесплодия (42,8%), повторного разрыва яичника (около 50%). Своевременное распознавание и активное лечение апоплексии яичника сопровождается благоприятным прогнозом в плане сохранения жизни и репродуктивной функции. Ведение беременности у пациенток после апоплексии яичника требует повышенного внимания со стороны акушера-гинеколога.

Профилактика

  Чтобы не допустить возникновения или повторения апоплексии яичника необходимо проведение лечения имеющихся гинекологических заболеваний (аднексита, оофорита, СПКЯ, ЗППП и др.), исключение провокационных факторов, наблюдение у гинеколога.

Источник: www.krasotaimedicina.ru